北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系
对于健康的影响因素的认识，传统上有两种观点，一种认为健康是个人的事情，可以通过医疗技术的发展得以解决，这种观点在过去50年内曾占据主流地位；另一种观点则认为健康是受到人所生活的环境影响，影响健康的因素包括遗传、环境、社会、卫生保健和个人生活方式等。近年来国际社会的关注点越来越集中于后者，即健康的社会决定因素。
WHO于2005年成立“健康的社会决定因素委员会”（Commission on Social Determinants of Health, CSDH），致力于影响国民健康的社会因素方面工作，倡导建立“追求每个人的健康和福祉的世界”[1]。CSDH于2008年结束工作，并发布工作报告《用一代人时间弥合差距》。本文将介绍WHO健康的社会决定因素的相关理论及概念，归纳典型国家经验，并提出对我国卫生政策的启示。
1 健康的社会决定因素的理论发展
人们对社会的、政治的和环境的因素是健康和疾病的决定因素的认识经历了一个长期过程，最早可以追溯到WHO成立之初。19 世纪的卫生运动和现代公共卫生运动使得人们已经认识到社会地位、生活水平和健康之间的密切关系。流行病的研究也证实了社会和环境因素对于人口健康改善的重要性。WHO在1948年成立之初的组织宪章中将健康定义为：“一种身体、心理和社会上的完好状态”，健康是一项基本人权，不因政治信仰、种族信仰、生活工作的条件而异——这成为健康的社会决定因素的思想基础。WHO建立了一个完整的健康模型，希望致力于健康问题的社会根源, 促进有效的医疗保健。
然而，在当时人类取得的巨大医学突破使人们坚信生物技术是解决全球健康问题的途径。同时，由于国际社会对发展中国家的环境和社会因素所造成的恶果的漠视，强调健康的社会影响因素的观点在主流公共卫生领域逐渐被边缘化。20世纪50、60年代，WHO和其他一些世界卫生机构忽视了这种对疾病的社会背景的关注，而转向单纯技术导向和以特殊疾病为目标的“垂直”运动，强调小范围、技术引导的方式。
到上世纪70年代早期，人们逐渐认识到技术主导方式在发展中国家已经宣告失败。1975年WHO和UNICEF共同发表了《满足发展中国家基本卫生需要的经验》，报告承认了“垂直”运动的缺点——它过于依赖技术而忽视了社会力量，并强调了社会因素的重要性，例如：贫穷、住房、教育问题，这些都是发展中国家患病率高的根源。
1978年9月WHO和UNICEF发表了著名的《阿拉木图宣言》，宣布了2000年人人享有健康保健的目标。但在20世纪70年代和80年代初级卫生保健目标受到各国经济危机和财政保守主义的经济结构调整的消极影响而最终被搁置。取而代之的是有选择性的初级卫生保健，因此阿拉木图宣言实际上并未得到执行。
从上世纪90年代直至2000年之后，联合国提出“千年发展目标”，引起人们重新重视健康问题。2003年WHO成立了宏观经济与卫生委员会，提出宏观经济发展和卫生的关系，其核心思想是投资健康就是投资发展。2005年，在当时的WHO总干事李钟郁博士的提议下，WHO健康的社会决定因素委员会正式成立。在三年时间内，该委员会在促进健康公平方面采取了一系列积极行动，包括：在全球范围内搜集证据、建立全球知识网络、推动国家间合作和各国公民社会运动等。
我们从发展历史上来看，联合国、世界卫生组织、儿基会等国际组织一直关注并不断强调健康公平和健康的社会决定因素。千年发展目标的三项内容都是关于健康的指标，而其它目标则是这些健康问题的社会决定因素，例如性别、教育、全球化、经济等一系列问题。实现千年发展目标实际上给各国提供了一个非常好的政策机遇，它既包括了189个成员国的承诺，也包括国际之间的合作。
2 健康的社会决定因素的概念框架
2.1 健康的社会决定因素的概念
WHO对“健康的社会决定因素”（Social Determinants of Health，SDH）的定义是目前最受认同的概念界定。健康的社会决定因素是指：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们居住和工作的环境中的社会分层的基本结构和社会条件产生的影响健康的因素，它们是导致疾病的“原因的原因”（cause of cause），包括了人们生活和工作的全部社会条件，例如贫穷、社会排斥、居住条件等等，被Tarlov称为“人们生活的社会环境特征”[2]。它反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。这一概念反映了健康公平和人权的价值取向。
2.2 健康的社会决定因素的行动框架
WHO从决定健康的“原因的原因”入手，以实现健康公平为基本价值目标，建立起完整的“健康的社会决定因素”的概念框架[3]，可以从下面两方面采取行动，改善健康公平，促进健康发展。
2.2.1 日常生活环境
包括：由社会分层决定的在儿童早期发展、社会环境和职业环境中所面临的健康危险因素；不同人群的差异化的物质环境、社会支持网络、社会心理和行为因素；所接受的健康促进、疾病预防和治疗等卫生服务状况。
2.2.2 社会结构性因素
包括：社会分层的状况和程度；社会文化、规范和价值观；国际和国内的社会经济政策；国际、不同国家和地区的政治制度。
2.3 健康的社会决定因素的行动领域
WHO的概念框架所包含的一些社会因素被认为对于现阶段人群健康和卫生政策发展而言为时尚早。因此，CSDH以全世界多个国家的经验证据为基础，列出一些因素作为目前各国采取政策干预措施的重点因素，成为九大知识网络体系（knowledge network），包括：儿童早期发展、劳动条件、城市建设、社会歧视、女性和性别平等、全球化、卫生体系、优先发展公共卫生、测量与证据。另外还有一些其他问题，如食品和营养、暴力和犯罪、气候等被认为是影响健康公平的重要因素（Additional Indicators）。
3 健康的社会决定因素的国际经验
在各国经验研究中，学者公认的健康公平的内涵有以下四个方面：(1)健康水平公平；(2)卫生服务可及性公平；(3)卫生服务利用公平；(4)卫生服务筹资公平[4]。根据文献回顾，主要国家的成功经验基本围绕后面三方面。
英国和巴西一直致力于在健康的社会决定因素方面采取行动，我们以他们分别作为发达国家和发展中国家的代表，归纳其在实现卫生资源的公平配置方面的成功经验，并对CSDH的合作伙伴国家的共性经验作出总结。
3.1 发达国家经验：英国
英国是较早认识到卫生服务公平性的重要并采取政府行动的国家。二战之后，英国政府实行国家卫生服务医疗体系（NHS）。
1977年英国政府成立了健康不公平研究小组，并于1980年8月向国会提交了布莱克报告指出，尽管国家卫生服务体系实行三十多年，但死亡率、发病率、预期寿命以及卫生服务利用上都存在着阶层差异，而且有加大趋势。布莱克报告将不同社会阶层的健康水平差异归因于社会经济环境的差异，如低社会阶层中存在的吸烟、工伤、环境拥挤、生活条件贫困、居住环境差等。这份报告引起世人的普遍关注和对健康公平研究的广泛兴趣。
迈克·马蒙特的白厅研究[5][6]调查了17000名英国政府男性公务员的死亡率，发现“公务员中最低阶层人群的死亡率比最高阶层人群几乎高3倍”， 死亡率存在一种从高阶层到低阶层的社会梯度现象。证据表明，尽管英国医疗服务的可及性已经有较大提高，英国不同社会阶层之间的健康水平和期望寿命仍然存在显著的差距。
此后十余年间，英国政府一直致力于实现健康公平的社会政策开发。2000年成立了关注健康公平的专门委员会——伦敦卫生委员会，通过影响政策的主要决策者和从业人员，支持地方行动，并就具体的问题通过联合方案。该委员会已完成了一些活动，对影响健康的社会政策产生了积极作用。在知识管理方面，英格兰卫生署1997年开始评估健康不平等和健康社会决定因素问题发展的趋势。
3.2 发展中国家经验：巴西
巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗卫生体制。1988年，巴西把健康是所有公民的权利和各级政府的责任，建立“统一医疗体系”，改变医疗卫生领域的不公平状况写入了新宪法。巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。政府还采取专门措施减少暴力和犯罪行为。
近年来，巴西还与CSDH积极合作，采取了一些专门行动，包括：成立了国家层面的健康的社会决定因素专门委员会；建立了技术小组，指导全国范围内各项措施和干预项目的执行；建立了网络资源库，系统搜集关于巴西的健康的社会决定因素方面的研究；组织专家组撰写有关健康公平问题的专题报告。
3.3 WHO的合作国家的共性经验
CSDH与全世界多个国家建立了合作伙伴关系，为这些国家提供技术支持、资金支持、能力发展和政治支持，推进健康的社会决定因素的发展。总结CSDH合作伙伴国家在健康的社会决定因素领域所取得的共性经验包括：(1)成立跨部门的专门委员会，发展多部门合作，关注健康公平；（2）把健康公平写入宪法；（3）成立健康社会决定因素专家委员会；（4）通过社会政策关注起点公平；（5）建立性别平等的广泛社会共识，如增加妇女就业；（6）城市发展和城市建设中强调以健康为中心；（7）引导健康生活方式。
4 对我国完善国民健康政策的启示
4.1 国家动员，全民参与，提倡健康公平的理念与关怀价值
要实现健康公平，除了卫生部门充当发起人和支持与协调者的角色，更需要国家动员和整个公民社会参与。政府要承担起必要责任，保持各部门政策的一致性和连贯性，完善筹资制度，推动健康公平方面的测量、评估和培训工作。
4.2 分析和确定问题领域，改善健康不公平现状
以WHO九大知识领域框架反思我国医疗卫生政策体系，自建国以来，我国人群健康状况得到大幅度改善，在儿童早期发展、改善劳动卫生条件、城市化等方面有了明显进步。但是，由于我国卫生健康的发展不平衡，卫生公平状况总体上受到一定程度的损害。2000年在WHO对191个成员进行医疗卫生体制公平性的评价中，中国排在倒数第4位，属于世界上卫生不公平的国家。我国在消除城乡差别，减少因病致贫和因贫致病现象，改善流动人口健康状况等方面尚需要作出努力。
4.3 建立关注健康的社会决定因素的整体社会政策框架
按照WHO的健康的社会决定因素的行动框架，我国可以借鉴其他国家经验，建立一个完整的社会政策框架，包括：一方面，从改善人们日常生活的环境条件入手，关注国民的终身健康问题；另一方面，从宏观经济、社会和卫生政策上采取措施，改善不平等的社会分层结构，在全社会倡导平等的价值观和社会规范。
参考文献：
[1] World Health Organization. Achieving Health Equity: form root causes to fair outcomes. The Interim Statement of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO, 2007: 1
[2] Tarlov A. Social Determinants of Health: the Sociobiological Translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. London: Routledge. 1996: 71-93.
[3] Solar O, Irwin A. 2007. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion paper for CSDH. Geneva, WHO.
[4] A.J.Culyer et al, Equity and equality in health and health care. Journal of Health Economics. 1993(12): 431-457.
[5] Marmot, M. G., M. J. Shipley, and Geoffrey Rose, “Inequalities in death: specific explanations of a general pattern.” Lancet, 1984(83): 1003-1006.
[6] Marmot, M. G., George Davy Smith etc., “Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study.” Lancet, 1991(337): 1387-1392.
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