北京大学医学部公共卫生学院

       近几十年来，随着全球慢性病患病率和疾病负担的不断增加，各国都兴起健康教育、健康促进的热潮，国家和地方政府、大学和研究机构、公共卫生和疾病控制部门纷纷以不同的方式，开展、实施健康教育、健康促进。之所以这样，是大家基于一个同样的共识：即在主要的健康决定因素中，难以改变的生物遗传因素和自然环境因素（部分可以改变）的影响只占35％，而可以改变的行为生活方式因素、社会经济因素、卫生服务因素的影响占了65％。除了国家、社会的宏观政治、经济外，而健康教育、健康促进是减少这些可以改变的健康危险因素最有效的办法¹。本文将从大学和研究机构的健康教育与健康促进的学科及学术动态、国家和地方政府的健康促进行动以及健康教育与健康促进专业机构和队伍三个方面论述并比较国内外健康教育与健康促进现状，以便学习其它国家的经验或汲取其教训，为我们更好地开展健康教育、健康促进的研究和实践提供参考。

  

       一、国内外健康教育与健康促进的学科及学术现状和问题：

健康教育与健康促进这个学科，在国内国外，主流上都属于公共卫生与预防医学的范畴。但是，健康教育与健康促进在公共卫生与预防医学学科里的地位却大不相同。在中国，到目前为止，在教育部的学科门类分类里，一级学科《公共卫生与预防医学》里没有健康教育学这个二级学科，健康教育学被归到社会医学与卫生管理学下面，一些较大的公共卫生学院设有健康教育学教研室，而较小的公共卫生学院把健康教育包括在其他二级学科教研室的下面，因此，高校不能以健康教育学这个学科招收研究生，而健康教育学的教授们即使指导研究生做健康教育、健康促进方向的研究，毕业时也只能授予社会医学与卫生管理学的硕士或博士学位。这种现状给健康教育学的招生、研究生培养和就业带来了很大的困惑和麻烦。值得欣慰的是，在卫生部公共卫生、疾病预防、控制部门里（CDC系统），普遍设有健康教育科或所，在卫生专业技术职称考试和晋升的专业分类里，健康教育学也是独立的学科。在学科设置（反映学术动态）和职业分类（反映社会需要）的关系中，先有社会需要，后出现学科体系是正常的，因此学科设置可以稍稍滞后职业分类，但像我国这样1990年前后高校和省级疾病控制中心（CDC）就普遍设置健康教育教研室和科所，20年后还没有健康教育学这个二级学科的现像，是比较难以理解的。这种现状很大程度上影响了健康教育学科的发展和进步。

       国外的情况大不相同：在美国、欧盟国家（EU）、澳大利亚等，健康教育与健康促进是公共卫生与预防医学大学科下的五大主要分支学科（即我们称之为二级学科）之一，其它四个分别是流行病学、生物统计学、环境卫生与职业卫生、卫生政策与卫生管理学²。因为他们认为健康教育学是最具公共卫生特色的学科之一，对人群健康有着不可替代的作用。而中国公共卫生学院一般都有的几个二级学科往往被包括在上述五大学科里：营养卫生在流行病学等学科下面，食品卫生一般在环境卫生里面，毒理学在环境与职业卫生里面（有的在药理学里面）。美国是世界上公共卫生学院最多的国家之一，美国较大的公共卫生学院一般都设有健康教育这个学科（教研室或系），名称有的叫健康与行为，健康行为与健康教育，或健康，行为与社会等等^3,4。

       在教学和研究内容方面，国内外的情况也有较大差异。美国、欧盟国家的公共卫生学院大部分是综合性大学独立的学院，而且是以研究生教育为主，尤其是对在职人员的培训，即公共卫生硕士-MPH占很大的比例；而我们中国的公共卫生学院当初是模仿旧苏联模式，几乎全部设于医学院或医学部旗下，而且以本科教育为主，同时培养研究生（当然，近十年大学合并，也出现了一些综合性大学中不附属于医学院的、独立的公共卫生学院，也引进了MPH的培养）。这种模式对健康教育与健康促进的学科发展有较大影响。欧、美的健康教育学的教师、研究者，社会学、行为科学、心理学、教育学的背景较强，MPH的培训课程中，这些人文学科的教育也比较到位，占的课时比例也很大；而我们中国的健康教育学的教师，研究者，大部分是医学院的公共卫生学院毕业生，上述与健康教育密切相关的人文学科往往只学个皮毛，因此，在学术上落后于发达国家，健康教育学的新的理论和模式几乎都是欧、美的学者提出来的。学术上落后的另一个原因是我们国家的健康教育、健康促进的实践起步也晚，时间短，缺乏积累。近来，我们国家正在讨论国家规模的健康促进规划（健康中国2020），北京等经济发达地区已率先实施大型综合健康促进项目（健康北京人—全民健康促进十年行动规划），我们国家的健康促进项目的规模大，层次多，问题复杂，在这样的实践活动开展若干年后，一定会对理论研究有很大的推动、促进作用，所以只要我们勤于总结和分析，10年之后一些已有的理论或模式会被我们修正，新的理论或模式会由中国首先提出。

       二、国内外政府的大型健康促进行动比较

       从上世纪80年代以来，欧美等发达国家都纷纷开展国家主导的大型健康促进行行动。1985年，美国国立卫生研究所启动第一次国家胆固醇教育计划（ATP-I），向国民倡导减少脂肪摄入，增加体力活动，以预防、降低血脂异常、-动脉硬化-冠心病、脑卒中的发生；之后又于1993年（第二次）、2001年（第三次，ATP-III⁵）继续推行国家胆固醇教育计划，对饮食营养、运动健身提出指导性建议、对代谢综合症的鉴定、心血管疾病的预防提出许多技术性指标，对美国的慢性病的预防起到很大的推动作用，对WHO以及其他国家的健康教育和健康促进也有较大的影响和参考价值。

       日本于1998年开始酝酿、组织、策划新世纪国家健康促进行动，在2000年初由日本政府-厚生省正式启动健康日本21（世纪）项目，这个大型的国家健康促进项目的设计和实施过程对我们有较大的参考价值⁶。它是分三步进行的，第一步为计划、规划，既有全国的总体目标，也有各地方根据自己的情况制定的地方计划。全国的总体目标包括9项内容：营养饮食、身体活动、心身休养、控烟、限酒、牙的健康、糖尿病防控、心血管疾病防控、癌症的防控。每一项都有具体的操作指标，例如脂肪的摄入量3年后由基线的39%降到35%，10年后项目结束时降到25%以下；成人糖尿病的筛查率由基线的67% 十年后提高到99%以上等；各地方再根据自己的基线资料和经济能力规划分阶段的地方目标。第二步为实施、推进体制的建立：为了保障国民健康运动的顺利执行，在计划设计的同时，日本厚生省召集疾病控制系统、医疗机构、健康保险机构、教育部门、媒体、企业、学术团体、志愿者团体等多部门参与此项目，并规定疾病控制机构-保健所（相当于我们的CDC）为核心执行机构，负责协调上述多部门执行、落实项目计划并提供技术指导与支持；同时，由国家（内阁府）牵头，组织财政部门和法律部门，制定专项财政预算和法律（健康增进法）。第三步为正式的启动与实施：在财政、法律和人员都有了保障的前提下，开始实施这一国民健康运动。

       在日本，县、市等地方政府都设立健康中心，负责居民的生活方式指导；体检中心承担健康筛查；各级医疗机构负责疾病预防，保健所督导、协调项目执行。在这个综合队伍里，有公共卫生专业人员、临床医生、营养士（师）、保健师（健康管理师）、医学社会工作者、专业心理咨询人员、健康运动指导士等。在项目启动时，项目的设计和总体目标等都公开登载在政府（厚生省）的网页上，9项内容的基线资料各项技术规范和指南也都挂在网页上，非常公开、透明，随时可以查阅。随着项目的进行和深入，各项指标的动态（每年或每2年）变化、中期评估的结果以及最终结果（2010年）都会在网页上公开，一般国民和上述专业人员均可查阅或评论。

       我们国家的健康促进项目，以前一般是开展一些由政府部、委或国际组织资助的专项，如艾滋病防控，结核项目、妇幼卫生项目等。而大型、综合的健康教育、健康促进的开展是近一二年的事。中国的大型健康促进行动虽然起步晚，积累不足，但发展快，力度大。2008年，卫生部颁布了《中国公民健康素养—基本知识与技能》⁷，第一次较全面、系统地界定了我们公民健康素养的基本内容，提出了普及健康生活方式和行为应具备的基本知识与技能。虽然，国际上也不乏对健康素养的学术研究，但是以政府主导的形式界定自国公民应具备的健康基本知识与技能在世界上也属首次。与此同步，中国健康教育所（现改名为中国健康教育中心）的研究团队研究了健康素养的综合指数和评价体系⁸，卫生部健康教育处与北京大学健康教育系合作，又将《中国公民健康素养》翻译成英文并在通过一些国际大型会议将它推向世界，向世人展示中国政府对健康教育的重视以及中国健康教育的学术成就，中国健康教育协会组织专家编写了《中国公民健康素养》解读⁹，这一系列国家层面的行动极大地推动了中国健康教育事业的发展。

       卫生部2007年提出了“健康中国2020”的理念，并已着手制定“健康中国2020”战略规划。“健康中国2020”战略是全面提高全民族健康素质的国家卫生发展战略规划，是疾病预防和健康促进的路线图，也是国民健康水平的检测器。目前，规划已多次修改，在不远的将来即可启动、实施。这是世界上规模最大的健康促进行动，由于我们国家的地域间社会经济发展以及文化教育水平的差距较大，因此健康中国2020”战略所包涵内容的丰富与层次的复杂也是空前的。这项巨大的健康工程的实施将为健康促进的理论和实践提供丰富的素材，如果我们善于总结和分析，将推动我国的健康教育、健康促进研究走向世界先进水平。

       2008年8月5日，北京市正式启动《健康北京人--全民健康促进十年行动规划》¹⁰，这是中国第一个地方高层政府主导的大型综合健康促进项目，国家以及多名北京市领导出席并讲话，各有关委办局代表发布了九大行动的内容：健康知识普及行动，合理膳食行动，控烟行动，健身行动，保护牙齿行动，保护视力行动，知己健康行动，恶性肿瘤防治行动，母婴健康行动。总体目标是通过每项行动措施的具体落实，全面提升市民的健康素质，并使北京市民的11项主要健康指标得到明显改善。由于的政治、经济和文化优势，北京市在全国率先实施了大型综合健康促进行动。这是一项健康领域的伟大创举，既关系到广大人民群众的身体健康，也关系到城市的科学健康可持续发展，有着深刻、长远的意义。但是，由于我们国家健康促进行动起步较晚，缺乏经验积累，和发达国家的同类项目（例如健康日本21）比较，仍然存在一些差距：九大行动的内容缺乏具体的、可操作的、分阶段的指标；没有明确的财政预算、政策和立法保障；各执行、各实施单位分工不明确、专职人员没有落实、评估体系尚未建立等。此外，北京市卫生局的网站上只有项目启动的消息，项目的设计、目标、内容等都未公开登载在网站上，各项内容的基线资料及各项技术规范和指南也都挂在网页上，不便查阅，也不够透明。这些缺点有可能导致该行动规划声势大、实效小，运行和操作不畅或虎头蛇尾。

       三、国内外健康教育、健康促进专业机构和队伍的比较

       在中国，健康教育、健康促进专业机构和队伍与其他公共卫生与预防医学部门一样，在03年SARS之后，无论机构的硬件还是人员素质都有了很大的改善和提高。但是，与日益增长的社会对健康教育、健康促进的需求来比，仍然有待进一步提高。我们的专业健康教育、健康促进专业机构大部分是80年代末、90年代成立起来的，一般在同级卫生厅、局或疾病控制中心下面，开始主要以是开展一些由政府委托或国际组织资助的专项，如艾滋病防控，结核项目、妇幼卫生项目等为主，所以做项目的能力比较强。健康教育、健康促进机构的专业人员大部分是公共卫生学历背景，还有一些来自与宣传材料制作相关的专业如美术等。    

       近年来，随着慢性病疾病负担的不断增加，关于慢性病危险因素、健康行为与生活方式的健康教育的社会需求日益升高¹¹。健康教育、健康促进专业机构和人员在面对这一新问题时暴露出一些能力上的欠缺。慢性病相关的行为与生活方式有饮食营养、体力活动、心理状况、烟酒等，开展这方面的健康教育需要比较系统的营养学知识、健身运动的指导、心理咨询与干预的技能，而公卫背景的专业人员人文训练不足，后两项能力普遍比较弱；此外，慢性病的三级预防和健康教育涉及到许多临床的知识，而我们的专业人员大多没有临床经验，没有执业医师执照，临床医学的知识和能力欠缺，在开展人群的一般性的健康教育时尚可应付，一旦深入到亚临床的个体或患者的健康咨询与医学指导，往往难以应对。

       与我国健康教育专业人员学历背景的单一形成对照的是国外的专业人员学历背景非常多样化：国外健康教育、健康促进团队的核心人物往往是受过公共卫生训练（MPH）的、有临床经验但热衷于公共卫生事业的临床医生，他的团队成员有护士（经常同时拥有营养士或心理咨询职业资格）、医师、营养士（师）、保健师（健康管理师）、医学社会工作者、专业心理咨询人员、健康运动指导士等。他们各自发挥特长，互相配合，一起完成健康教育工作。他们的工作形式有大讲座，但更多的是小组学习、指导和个人咨询。在欧、美和澳大利亚、日本等国家，健康教育与临床的联系非常密切。在大部分慢性病的临床防治指南里，都有相当篇幅的健康教育内容（行为和生活习惯指导），这些内容均由该专业的临床专家与健康教育专家合作写成，这是值得我们学习的。再看看我们国家的临床指南和教科书，往往是临床专家单独写成，健康教育的内容除个别写的比较好外，一般都内容少，语言专业性强、可读性差，在实际开展患者健康教育时可操作性差，不少教科书还使用‘健康宣教’这样的旧词汇。

       此外，国外的健康教育专业人员也很重视和各临床及预防医学的专业学会合作，结合各具体专业开展健康教育、健康促进活动，制作宣传材料，如与脑卒中学会合作写针对社区居民脑卒中的早期识别、早期发现及患者自我管理的健康教育指南与门诊宣传册；与职业卫生学会合作编著应对职业紧张（working stress）的指导等。健康教育这个学科，有些内容如行为改变理论、健康教育计划设计与评估、沟通技巧等是共同的理论和方法，这些内容只有和各种健康问题相结合，才具有现实意义和价值。因此，我们国内的健康教育专业人员应积极寻求和各临床及预防医学的专业学会、专家合作，借助这些载体宣传健康生活方式的理念及疾病预防和自我管理的方法。

       在国外还原一个特点值得我们学习，即护士承担很多健康教育的工作。医生也做一些，但由于医生工作忙，费用高，健康教育工作做的少些。因此，健康教育机构特别重视对护士的健康教育能力培训。医生、护士在临床的第一线，直接接触患者，加上他们在患者心目中的地位，健康教育的效果非常好。我们全国医药卫生行业有500多万专业人员，其中约25万为疾病预防控制专业人员（从事专业健康教育的更少），而其余的约475万是临床医、药、护理专业人员；如果他们都开展健康教育，其范围、覆盖面和效果要大的多。所以，我们国内的健康教育专业人员应积极开展与临床医护人员的合作与培训，通过各级医院，放大健康教育的效果和影响，增加社会效应。此外，健康教育是一门年轻的学科，国际上研究非常活跃，学科进展很快，因此开展国际交流很重要，常常能学习到不少新的理念和方法。

       总之，对于健康教育和健康促进专业来说，目前是一个绝佳的时机：国民健康意识的不断提高，各级政府对人群健康的重视，良好的政治、经济形势，对解决公共卫生和健康问题的社会需求的迅速增长，大型健康项目纷纷启动，国际交流的活跃，这为我们开展研究和实践、发展我们的学科提供了极好的机遇，不少发达国家的健康教育都很羡慕中国同行所拥有的宏观环境与机会。但是，我们应克服社会经济快速发展时期容易出现的浮躁情绪和急功近利现象，踏踏实实地开展研究和实践，重视细节，做好小事，在大型健康项目的实践中充实和发展健康教育、健康促进的理论模式和方法，在贡献社会的同时，提高中国健康教育在医药卫生学科领域的地位和社会影响，提高在国际健康教育学科同行中的地位和影响。

参考文献

  

1.             Schroeder SA. We can do better. New England J Medicine, 2007, 357:1221.

2.             www.jhsph.edu （美国、约翰霍布金斯大学彭博公共卫生学院门户网站）

3.             Committee on Health and Behavior, Institute of Medicine: Health and Behavior.Washington, D.C:National Academy Press, 2001．

4.             Karen Glanz, et al. Health Behavior and Health Education(3rd edition)．San Francisco, CA：John Wiley & Sons, Inc，2002．

5.             Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)．JAMA, 2001，285 （19）2486．.

6.             http://www.kenkounippon21.gr.jp/

7.             中华人民共和国卫生部第3号公告．2008年，

8.             肖乐，李英华，陶茂萱，等．健康素养的综合指数的研制．中国健康教育，2009，25（2）：103．

9.             中国健康教育协会.健康中国人——中国公民健康素养解读．北京：红旗出版社，2008．

10.     中央政府门户网站www.gov.cn

11.     金大鹏，王培玉，等．健康科普讲演教程与实践．北京：人民卫生出版社，2007．