北京市健康村建设效果评估项目村民调查问卷
北京市county 区（县） ______________ town 乡（镇）_____________village 村 ____________       code 问卷编码 #####

1. 个人基本情况
sex               101．性别 #             ①男                     ②女
age               102．年龄 __周岁
nation         103．民族 #             ①汉族                 ②其它
marriage     104．婚姻状况 #     ①未婚                 ②已婚                 ③离婚                 ④丧偶
education   105．文化程度 #   ①不识字或小学没毕业         ②小学             ③初中           ④高中/技校/中专               ⑤大专及以上
occupation 106．职业 #     ①干部               ②在本地务农             ③在本地务工       ④个体户           ⑤在外地务工             ⑥家务               ⑦学生
a7                 107．您参加了新型农村合作医疗吗？ # a ①参加                     ②曾经参加,现已退出     other1 ③参加其他医疗保险_____________________     ④没有参加任何医疗保险

2. 健康知识
b1                 201.下面关于抗生素的几种说法，您认为正确的是哪一种？ #
                         ①感冒后必须马上吃抗生素             ②抗生素可以根据病情自行购买
                         ③抗生素应在医生指导下使用         ④抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒   ⑤不知道
                     202．下面哪种情况容易引起高血压？（可多选）
b21                   ①吃盐多 #         b22 ②肥胖#         b23 ③高脂饮食#           b24 ④缺少运动#         b25 ⑤不知道#
b3                 203.中国营养学会推荐正常成年人每天吃油不能超过多少克？ #
                         ①20克                       ②30克                       ③40克                   ④不知道
b4                 204. “打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针”，你认为这种说法： #         ①对             ②错                   ③不知道
b5                 205.如果被犬、猫抓伤、咬伤后，你认为最正确的做法是： #
                         ①立刻注射狂犬病疫苗                            
                         ②用水冲洗即可
                         ③立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗
                         ④用民间土方进行伤口处理
                         ⑤不知道      
b6                 206. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？ #
                         ①传染病         ②慢性病               ③营养不良             ④不知道
b7                 207. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好？@ #
                         ①先扛着，感觉严重时再看病         ② 自己买些感冒药吃    
                         ③立即去医院看病                             ④不知道
                     208．您认为下列哪些途径可能传播乙型肝炎？（可多选）
b81                   ①握手 #                                               b82 ②无保护性生活#
b83                   ③共用劳动工具 #                               b84 ④共用牙刷 #                           b85 ⑤不知道#
                     209. 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病？（请在调查对象给出的选项上打“√”）
b91                   a.蚊子 #：①乙脑         ②鼠疫             ③痢疾             ④不知道
b92                   b.苍蝇 #: ①乙脑         ②鼠疫             ③痢疾             ④不知道
b93                   c.老鼠 #: ①乙脑         ②鼠疫             ③痢疾             ④不知道
b94                   d.蟑螂 #: ①乙脑         ②鼠疫             ③痢疾             ④不知道
                     210．糖尿病容易引起下列哪些严重后果？（可多选）
b101                   ①脑卒中 #             b102 ②视网膜病变#               b103 ③足溃疡#           b104 ④不知道#
                     211. 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确？（可多选）
b111                   ①戒烟越早越好 #                         b112 ②只要戒烟，就对健康有好处#
b113                   ③烟瘾是无法戒掉的 #               b114 ④老年人没必要戒烟#       b115 ⑤不知道#

3. 健康行为
c1                 301．您吸烟吗？ #
                         ①从来不吸烟                                       ②以前吸烟，现在戒烟    
                         ③偶尔吸烟                                           ④经常吸烟
c2                 302．您饭前洗手吗？ #
                         ①每次都洗                 ②经常洗                 ③偶尔洗               ④从来不洗
c3                 303. 您一般什么时候刷牙？ #
                         ①早晨刷                     ②晚上刷                 ③早晚都刷           ④很少刷    
c4                 304．2009年您喝醉过几次（指酒后出现动作不稳、步履蹒跚、说话不清或思维意识模糊等表现）？ #
                         ①0次                         ②1～2次                 ③3～4次            
                         ④5～6次                   ⑤6次及以上
c5                 305．您每周进行几次体育锻炼（体育锻炼包括球类运动、器械运动、健身操、舞蹈、游泳、走、慢跑、太极、瑜伽等形式）？ #
                         ①0次                         ②1～2次                 ③3～4次               ④5次及以上
c6                 306．您通常多长时间洗一次澡？ #
                         ①1个月左右             ②2周左右               ③1周左右             ④1～3天
    
4. 健康服务
                     401．2009年您去过社区卫生服务站（或者村卫生室）吗？（可多选）
d11                   ①没有去过 #                                         d12 ②去看过病#
d13                   ③去进行过健康咨询 #                       d14 ④去进行过体检#
d15                   ⑤去建立健康档案 #                           d16 ⑥去参加过讲座等健康教育活动#
d2                 402．2009年您参加过村里组织的体检吗？ #
                         ①村里没有组织体检             ②村里组织了，但我没有参加                                   ③体检过1～2次
d3                 403．2009年你参与过几次村里组织的健康教育活动（讲座、咨询、知识竞赛等）？ #
                         ①我没有参加活动         ②1～3次             ③4～6次               ④6次以上
d4                 404．2009年您听到过村里广播讲健康知识吗？ #
                         ①我没有听到过           ②偶尔听到         ③经常听到      
d5                 405．2009年您得到过村里发放的健康传播材料吗（折页、小册子等）？ #
                         ①没有得到过                               ②得到过1～2种         ③得到过3种及以上
d6                 406.您的健康知识主要从哪种途径获得？ #
                         ①电视、广播、报纸       ②宣传栏、宣传单、小册子等       ③健康大课堂  
                         ④医护人员                       ⑤家人、朋友、邻居                       ⑥其他              
d7                 407．你们村是健康促进示范村吗？ #
                         ①是                                   ②不是                                           ③不清楚      
d8                 408．您支持村里创建健康促进示范村吗？ #
                         ①支持                               ②不支持                                       ③无所谓
d9                 409．您对村里开展的健康活动满意吗？ #
                         ①不满意                           ②一般                                           ③满意

Investigat or 调查员 ______________                           data 调查时间   @<yyyy/mm/dd>
Method               调查方式 #       ①自填                     ②调查员询问