复旦大学公共卫生学院（上海 200032）

  

       1986年11月，在WHO的领导下，加拿大卫生及福利部与加拿大公共卫生学会共同组织，有40多个发达国家在加拿大渥太华召开了第一届国际健康促进大会，试图率先在发达国家实现“人人享有卫生保健”的战略目标。会议发表了《渥太华宪章》，奠定了健康促进的理论基础，成为健康促进发展史上的一个里程碑。

       20多年的发展，健康促进已成为当代公共卫生主流以及非常活跃的组分。但是，在这20多年里，全球的健康问题正面临着许多新的挑战，全球化、城市化、老龄化以及信息化犹如一把双刃剑，在给我们生活与健康带来好处与便利的同时，也存在许多不利的影响。在健康方面最为突出的是健康的公平性问题和环境恶化问题¹。快速且常常是有害的社会变化影响着人们的工作条件、学习环境、家庭的模式，以及社区的文化和社会的结构；健康的负担和人口学的改变进一步加剧了这些的变化。而这些的变化对儿童、边缘人群、失能者、老年人以及女性的影响表现得更为突出。因此，健康的公平性和可持续发展就成为了当今健康促进关注两个重要问题。围绕这两个核心问题，健康促进的活动领域以《渥太华宪章》为原则，在原来5项活动领域（即：制定健康的公共政策、创造支持性环境、强化社区行动、发展个人技能、和调整卫生服务方向）的基础上，不断地加深和扩展。

       1．健康促进的领域在不断拓宽²

       1．1 促进对健康的社会责任³     

       每个部门和企业所制定的政策以及实践，应着力追求不给别人的健康造成伤害；保护环境；促进资源的可持续使用；限制有害商品/物品的生产及贸易；建立安全工作场所等。它们应该成为新政策的重要组成成分。

       1．2 增加健康投资来解决健康和社会的不公平¹     

增加对健康发展的投资，要求采取真正的多部门合作策略，如至少应包括健康、住房和卫生部门。健康投资应针对解决健康和社会的不公平，重点保护妇女、儿童、老年人等贫穷和弱势人群。尤其要注意的是，开展健康促进活动必须以健康的公平性为原则，即健康促进活动必须人人享有，不能只为少部分人尤其是富有的人服务。

       1．3 巩固和拓展健康的伙伴关系    

       健康促进要求在社会和政府的各个层面上的部门之间建立伙伴关系。这种伙伴关系的建立，可通过彼此分享各自的专长和资源来达到促进健康的目的。

       1．4 增强社区的能力    

       在社区水平上主要可通过几个关键策略来达到增强社区的能力：通过社区行动，特别是妇女团体组织的行动来加强倡导；通过教育和增权来提高社区及个体控制健康和环境的能力；建立社区联盟并通过成员间的协作达到改善健康和获得有有利健康的支持性环境；协调社区各团体之间的利益冲突，确保平等地享有社区资源；以及社区领导力建设。

       1．5 建立健康促进的有力保障    

       政府是为人群健康服务的。他们有责任为公共卫生提供一个强有力的保障，因此，在支持健康促进方面要进一步在资源尤其是资金上提供强有力的保障。

       2．健康生态学模式成为了健康促进工作的统领

       行为生态学模型为我们理解行为的影响因素以及行为的干预提供了一个好的理论框架，但是如何将其在具体项目实践中应用，一直是一个难题。自1996年Richard 等⁴具体介绍健康生态学模型在健康促进项目中的应用以来，健康生态学作为一种指导健康促进项目应用的方法越来越普及。目前全球已经得到的共识是健康促进必须以健康生态学模式作为其工作的统领，指导方方面面项目的开展。

健康生态学模型（health ecological model）⁵强调人群健康是个体因素、卫生服务、以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着群体的健康。该模型的结构可分为5层：核心层是先天的个体特质，如年龄、性别、种族和其他的生物学因素以及一些疾病的易感基因等；在这核心层之外是个体的行为特点；再外一层是社会、家庭和社区的人际网络；第四层是生活和工作的条件，包括：心理社会因素、是否有工作以及职业的因素、社会经济地位（收入、教育、职业）、自然环境（病原生物因素、化学因素和物理因素）和人造环境（如交通、供水和卫生设施、住房以及城市规划的其他方面）、公共卫生服务、医疗保健服务等；最外一层（即宏观层面）是全球水平、国家水平乃至当地的社会（包括：引起对种族、性别和其他差别的歧视和偏见的有关经济公平性、城市化、人口流动、文化价值观、观念和政策等）、经济、文化、卫生、和环境条件，以及有关的政策等。

       尽管我们常察觉到的是包括基因敏感性在内的个体水平的健康影响因素对健康的作用，但从人群健康的角度看，宏观水平的条件和政策，如物质环境因素与社会经济条件是起着根本决定性作用的上游因素，这些因素又间接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因”。这些综合因素的作用强弱，也就决定了他们对人群健康影响的大小，最后就决定了是否成为公共卫生问题。之所以要将健康生态学模型作为健康促进工作的统领，是因为影响健康的因素是复杂的，而且这些因素间相互作用，共同影响着人群的健康。这样要促进人群的健康，必须综合考虑这些健康的决定因素，采取综合的措施进行干预，才能最有效、最具成本效益⁶。

       应用到健康促进项目中，生态学模型重点考虑个人、人际间、组织、社区、社会乃至更宏观的国家和国际的环境⁴。在这些层面上，Simons-Marton等⁷进一步介绍了如何具体分析或干预各层面的因子：如在人际间的父母的作用，组织层面管理者的作用，社区层面舆论领袖的作用，社会乃至国家和国际层面政治家的作用。因此，在具体的实施过程中，可根据干预的目的、干预的层面、特定的干预因子以及干预的策略进行项目设计。

       在对47个应用生态学方法开展健康促进项目的综述结果看⁸，同时干预3个层面（组织、社区和社会）的项目有12个；同时干预两个层面如在组织和社会层面干预的有10个，在组织和社区层面干预的有5个；在一个层面干预如组织层面干预有10个。在干预因子方面，最多的是组织层面上的企业管理者，占23%，其次分别是非营利组织（12%）和卫生与社会服务（10%）；在社会层面有国家政府（12%），地方政府（9%）和政府有关部门（4%）。

       在干预策略方面，有一个项目采用49种策略来实施健康促进的项目，但多数（32%）是应用2种策略来实施的。最近，Vrazel等⁹综述了应用生态学模型干预妇女体力活动的文献，发现包括社会环境因素在内的综合干预，可以更有效地影响妇女的体力活动行为。多水平分析统计方法的普及和应用，为评价健康生态学模型指导下的健康促进项目提供了更为科学和直观的工具。

       3．健康素养研究的进展

       这些年来，健康素养逐渐成为了健康教育方面的一个热点问题，并得到了研究者和健康教育工作者的重视。随着研究的深入，对健康素养的认识在不断加深⁰ 。

健康素养(Health literacy)是一种认知和社会的技能，这些认知和技能决定了个人如何获取、理解、利用信息,从而保持和促进良好的健康。现在认为，健康素养包括了6方面的能力。

       3.1 做事的能力（operational competency）：指应用工具和技术来熟练地处理语言的能力，从而满足每天的基本健康需求。既包括通过读、写、讲获取有关健康的信息，也包括通过读、写、讲与卫生专业人员的沟通。

       3.2相互合作的能力：指通过与他人的合作，来改善和提高自身健康的过程。其中通过与卫生人员或其他的病友的合作，自我管理一些健康问题是最为重要的方法。这里包括了相互帮助的社会认知能力和处理和解决问题的决策能力。

       3.3自主能力：指个人的增权（empowerment）。个人的自主能力是个人自我健康决策责任的意识，表现为如何判断和利用日常的健康信息，从而做出健康行为的选择以及控制与健康有关的因素。

       3.4信息判断能力：指有能力鉴别健康有关信息的权威性以及信息流，从而确定这些信息的正确是否和新旧，是否有助于帮助改善和提高自己的健康水平。

       3.5掌控环境的能力：是指是否了解和熟悉你所处的环境，并与其友好相处来提高和改善健康。它既包括个人生活工作周围的环境，也包括到医院等特殊场所的环境。

        3.6 文化适应能力：每个人的认知都离不开他生活所处的文化氛围。文化适应能力是指个人在特定的文化背景下对各种语言符号以及特殊事物的理解，并作出正确和有利于健康的行为和决定。

       如果把上述6个方面归类，也可把健康素养分为3种¹¹ ：⑴功能性健康素养(functional health literacy)，反映的是以传播健康危险因素信息和介绍如何利用卫生系统为基础的传统健康教育的结果。但这些活动只能提高健康危险因素、健康服务的知识，增加制定行为的依从性，而不能产生交互式的交流、促进技能的发展。⑵ 交互式素养(interactive health literacy)，它反映的是在支持性环境下发展个人技能的健康教育方法的结果。这种教育方法直接以培养执行某一行为为目的，它往往有益于个人而不能使全人群受益。⑶社会文化性健康素养(critical health literacy)，它反映以有效的社会、政治支持性活动和个人行动为基础的认知技能发展结果。

       由此可见，健康素养不只是能读懂宣传材料和能够预约门诊。增加人们获得健康信息的途径，并培养他们有效利用这些信息的能力是提高健康素养的关键途径。这一概念完全突破了传统的狭义的健康教育和以行为为导向的个人咨询，它解决的是健康的环境、政治和社会决定因素。因此，必须广义地理解健康教育，它不仅影响个体生活方式决定因素，而且增加人们健康决定因素的知晓程度，同时鼓励人们通过个人和集体行动来改善这些决定因素。健康教育必须通过有效的社区行动、发展社会资本，使个人和社会收益，从而提高健康素养，而不仅是通过传统的宣传和信息发布来实现。

       正如图1所示，健康素养6个方面的能力相互作用，然后归结到一个人的才能、理解和沟通的能力和技巧，最后决定了一个的健康素养的高低：（1）才能：包括了个人掌握有关健康的知识，并具有应用这些知识的技能。个人的健康素养才能受到所接受的教育、所处的文化、语言以及与健康有关场所的特点所影响。（2）理解：健康素养的理解力是个人的逻辑思维能力、语言能力以及个人的经验综合作用的结果，表现为对来自五花八门的信息能够作出准确合理的判断和解释，从而鉴别出对自己健康有用的信息并应用它来解决自己的健康问题。（3）沟通：即对个人信息和想法等的交流，包括：讲话、身体符号的表示、书写和行为等。通过沟通，人们可以了解健康有关的信息和知识，并根据自己的能力判断后是否应该作出什么样的决定和采取什么样的行为，然后影响自己的健康。有效的沟通成为了健康素养的重要方面。

4.以健康促进的理念来进一步加强初级卫生保健的建设

       4．1社区参与（community participation）是一个使人们能够诚挚主动地参与到公共卫生活动的过程。在这一过程中，人们的自主选择权得以进一步增强（即增权），能够提议他们所关心的事物，提出影响他们生活的因素，构想并实践相关的公共政策，设计和利用相关的社会服务，全社会共同行动以消除健康危害因素。社区参与通过组织公众共同参与公共卫生活动以及激发他们的积极行动，可以使公众有机会影响相关健康政策和措施的制定与实施，并使这些政策和措施更加满足公众的切实需要、解决他们所面临的健康问题。其作用可以具体表现在以下几方面：

       4.1.1加快民主化程度：健康是一项基本人权，公众有权利参与各项影响他们健康的行动计划和决策过程。现阶段，随着人民民主意识的不断提高，要求参与式民主管理社区事务的呼声也越来越高。人们不再仅仅是很多社会服务项目的被动接受者，而成为服务的倡导者和利用者，以充分行使自己的公民权。

       4.1.2弱化社会歧视和排斥，构建和谐社会：社区发展和社区建设工作中常常会接触到社会边缘人群和弱势群体。社区参与的工作模式无疑为他们开通了一个表达自己愿望和需求的渠道，这对于弱化社会歧视和排斥、构建和谐社会都是非常有益的。

       4.1.3增强人们控制自身健康的能力：人们为促进自己的健康而付出的实际行动，往往比单纯增加医疗服务的投资更为有效。通过亲身参与改善生活环境和食品卫生的行动、尝试健康的生活方式，人们可以更好地理解影响他们健康的因素，并努力去做出一些改变，从中取得的良性结果又会反过来增强他们控制自身健康的信心和能力，最终提高健康水平和生活质量。

       4.1.4 充分利用社区资源：社区内可能有许多未被开发利用的潜在资源，充分利用这些资源，将提高公共卫生活动的效率。社区参与可以调动相关的人力和物力来开展活动，寻求适合本地人群的解决方案，解决需要优先解决的问题。

       4.1.5确保公共卫生项目的可持续发展：任何旨在改善环境、促进健康和提高生活质量的人群干预项目，其最终目标的实现有赖于广大社区群众的高度认同和积极行动。公共卫生强调社区参与，可以使人民真正感觉到公共卫生项目的实施过程和成果都是属于他们自己的。社区成员的自主拥有感，将非常有利于激发人们的创建热情，也就不需要太多的外部力量推动就能使健康城市建设工作长期地开展下去。

       4.2 社区增权      

       增权(empowerment)是指使人们获得控制影响其生活和健康影响因素的能力的过程。这种控制力不是外人给与（赋予）的，而是人们通过获得各种权利，由自身增强的。外部机构只是帮助或是促进社区增强这种能力。社区增权是指增加社区自身控制自己生活能力的过程，它不仅仅是参与或者参加社区活动，而是更加强调社区的主人翁地位和以社会和政治变化为目的的活动。社区选择权是社区增权和健康促进的关键概念。社区增权策略能够增强有关健康和卫生保健制度的社会意识，提高健康素养和动员居民开展健康活动。

       社区增权在寻求解决影响健康的社会、文化、政治和经济因素的措施的过程中，必须与社会其他部分建立伙伴合作关系。在当前世界各国各地区广泛联系的全球化背景下，社区增权应该更加强调在地区范围内，甚至全球范围内的共享。

交流对话是社区增权的重要途径。通过对话交流不但可以增加知识、提高人们的意识，甚至可以产生批判性的见解，而这种见解可使社区自身进一步理解其生活影响因素的相互作用，促使他们自身采取有益于健康的行动。

       促进社区增权的策略有：（1）拓宽市民获取信息和资源的途径；（2）增强对先前受忽视的健康问题的意识；（3）挖掘参与社会活动的潜力、自我认同和凝聚力；（4）鼓励大众参与规划，从自身需求出发确定优先项目。

       在实施健康促进项目的过程中，影响社区增权的因素主要有：参与、领导、问题评估、组织结构、资源动员、与其他部门的联系、项目管理、外部结构的作用等。因此需要通过以下6个步骤实现社区增权¹³：⑴ 进入社区，与当地领导、社区工作人员召开会议；⑵确定社区存在和关心的问题；⑶通过发表建议、投票的方式确定问题的先后秩序；⑷分析影响问题的因素，运用社会生态学模型设计解决问题的策略；⑸制定实施计划时间表，动员社会资源来实施项目；⑹在完成后，要讨论项目实施的结果，确定下一步的行动计划，将责任逐渐过渡给社区。

       5.发展了促进多部门合作的新工具

       在前面提及健康促进所扩展的领域中，很多方面都强调了通过多部门合作来促进健康。这是因为多部门合作（intersectoral collaboration）可以创造一个让社会不同部门和组织机构分享观点和价值取向的机会。由于不同的职能部门在处理问题方式和态度上有各自不同的惯用手法，通过与其他部门进行平等、互利的交流与对话，可以形成共识、形成一个全方位的解决方案；也有助于各个职能部门发现自己的优势，并且利用所掌握的独特资源为社会服务。一项成功的社会变革，往往需要联合尽可能广大范围的社会相关部门、采取跨部门的协调行动。现实已经证明，仅仅依靠医疗卫生系统已经无法解决一系列的居民健康问题和公共卫生问题，比如，不良的生活居住环境所引起或加剧的疾病，现代生活方式相关的慢性病，各种新型传染病，社会心理因素导致的暴力、心理健康问题，人口老龄化，意外伤害，以及快速城市化带来的流动人口，就业压力，健康不平等，环境污染，温室气体排放等等。所有上述健康问题的背后都有着深层次的社会原因，需要运用多部门合作、综合多方力量的方式（integrated approach）加以解决。也就是说，要将确保人民群众的健康作为一项重要的议题列入国家、各级政府以及各个社会发展关键部门的发展计划和行动中。

       但是，要把这理想的概念变成现实，需要有制度和机制的保证。为了有效地促进多部门的合作，目前发展了一个有效的手段是开展健康影响评估¹⁴。所谓健康影响评估（health impact assessment）是指对所要制定的政策或准备要实施的项目进行分析，以判断是否对人群的健康有影响⁷。健康影响评估的目的就是要保证所有领域的政策、项目乃至各种的活动要有利于改善人群的健康，至少不能对人群的健康有影响。健康影响评估源自环境影响评估，但它所考虑影响健康的因素已不仅是物质环境，还包括社会经济因素对人群健康的影响。它既是一种从人群健康的角度来影响决策的方法学应用，但更是一种以科学依据为指导的民主、公平、可持续性发展和伦理学应用的决策理念和价值观的提升。健康影响评估可通过如下途径来影响各部门的决策：①提高各部门的决策者对物质环境和社会（包括经济）环境与健康的关系认识，并在他们的工作中审慎考虑健康的问题；②帮助各部门的决策者鉴别和评价健康的后果，并做出合理的方案来达到最佳的结果；③帮助受政策影响的对象有机会参与决策的过程来保证他们的利益¹⁵。

       现在，在欧洲、美洲和亚洲的一些国家已经通过一定的机制，要求政府部门必须开展健康影响评估，以此来保证以健康为核心的多部门合作有效地实施。

       6.健康促进能力建设

       健康促进的能力建设是指为了促进人群健康（通过健康促进），在卫生及其他社会部门间进行连续性的技能培养、组织结构建设以及资源配置的工作。能力建设主要包括：基础设施和组织发展(infrastructure and organizational development)、人力开发(workforce development)、资源分配(resource allocation)、领导(leadership)、伙伴合作(partnership)等5个方面。

要使健康促进能可持续性发展，必须要把能力建设进一步制度化。这就要求将健康促进融入到经济和资源计划、知识管理、合作建设等其它规划当中去，并注重培养有效的执行能力。这个过程要求领导者能够理解事物之间的相互联系，建立与各部门的战略性伙伴关系，能够获得持续的资金支持，促进健康相关政策的系统变化，构建基础设施。当然，只有具备全面知识的领导者才能完成这一任务。在健康促进的制度化过程中，对于领导者能力的提高具有很高的要求，世界上不同国家间健康促进的能力有很大区别，但是优先解决发展中国家的问题意义更加重大。为健康促进领导者的培训确定能力建设的内容，设计培训教程，是许多国家当前急需解决的问题之一。

       2008年6月，全球有关健康促进与健康教育的专家聚集在爱尔兰首都Galway，讨论了如果进行健康促进的能力建设，最后达成了所谓的“健康促进能力素质要求-Galway共识”¹⁶。在这个共识中，提出了健康促进工作者所必须具备的核心价值和原则，它们是：1考虑文化、经济、社会决定因素在内的社会生态学模式；2对公平、平等以及文明社会的承诺；3尊重文化的差异性和敏感性；4着眼于可持续性发展；5以参与式的方法来了解人群的需求、确定重点、以及计划、实施和评估。

有关健康促进能力素质要求，其基本的标准有¹⁷：

①促成改变的能力――能使个人和社区促成改变和增强控制的能力来改善他们的健康。                  

②领导力——能提供策略性的指导来制定健康的公共政策、动员和管理有关的健康促进和能力建设的资源。

③需求评价——能对社区和有关系统进行需求和可用资源的评估，鉴别和分析行为、文化、社会、环境以及组织等多层面的健康决定因素。

④计划——能根据需求评估以及健康促进的理论，制定目标、策略和干预措施。

⑤实施——在尊重当地的文化习俗和符合伦理道德的原则下，能高效率地实施所制定的计划以及管理好相关的人、财物，从而保证最大程度地改善人群的健康。

⑥评价——能应用适当的评价和研究方法来确定健康促进项目和政策的有效性，从而进一步改善所实施的项目并使其能够可持续性和得到推广应用。

⑦倡导——能向个人和社区倡导改善健康和幸福的观念，并能提高他们的能力来采取行动来改善健康和加强社区的健康资源。

⑧伙伴关系——能跨部门以及与社会有关组织开展合作，从而提高健康促进项目和政策的影响力和可持续性的发展。

Galway 共识为培养合格的健康促进与健康教育人才指明了方向和操作的指南。

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